ANESTÉSICOS LOCALES
En pocas palabras, la anestesia local se refiere a la pérdida de sensibilidad en una región limitada del cuerpo. Esto se logra mediante
la interrupción del tráfico neuronal aferente a través de la inhibición de la generación o propagación de impulsos. Tal bloqueo puede traer consigo otros cambios fisiológicos como la parálisis muscular y la supresión de los reflejos somáticos o viscerales, y estos
efectos pueden ser deseables o indeseables dependiendo de las circunstancias particulares. No obstante, en la mayoría de los casos, la
meta principal es la pérdida de sensación, o al menos el logro de
la analgesia localizada.
Aunque los anestésicos locales a menudo se utilizan como analgésicos, su capacidad es para proporcionar la pérdida completa de
todas las modalidades sensoriales que es su característica distintiva. El contraste con la anestesia general debería ser obvia, pero tal
vez valga la pena enfatizar que con la anestesia local el fármaco se
administra directamente al órgano blanco, y la circulación sistémica sólo sirve para disminuir o terminar su efecto.
FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LOS
ANESTÉSICOS LOCALES
Química
La mayoría de los agentes anestésicos locales consisten en un grupo lipófilo (p. ej., un anillo aromático) conectado por una cadena
intermedia a través de un éster o amida a un grupo ionizable. Además de las propiedades físicas generales de las moléculas, las configuraciones estereoquímicas
específicas se asocian con diferencias en la potencia de los estereoisómeros (p. ej., levobupivacaína, ropivacaína). Debido a que los enlaces ésteres son más propensos a la hidrólisis que los enlaces amidas, los ésteres generalmente tienen una duración de acción más
corta.
Los anestésicos locales son bases débiles y de manera general
están disponibles clínicamente como sales para aumentar la solubilidad y la estabilidad.
Farmacocinética
Cuando los anestésicos locales se usan para la anestesia local neuroaxial, periférica y central, sus aplicaciones clínicas más comunes,
la absorción sistémica, la distribución y la eliminación sólo sirven
para disminuir o terminar su efecto. Por tanto, la farmacocinética
clásica realiza un papel menor que con la terapéutica sistémica, pero sigue siendo importante para la duración del anestésico y crítica
para el desarrollo potencial de reacciones adversas, específicamente la toxicidad cardiaca y del SNC.
Algunas propiedades farmacocinéticas de los anestésicos locales de amida comúnmente usados se resumen en el cuadro 26-2. La
farmacocinética de los anestésicos locales basados en éster no se ha
estudiado con exhaustividad debido a su rápida descomposición
en el plasma (semivida de eliminación <1 minuto).
Farmacodinámica
Mecanismo de acción
- Potencial de membrana: El principal mecanismo de acción de los anestésicos locales es el bloqueo de los canales de sodio dependientes de voltaje.
- Isoformas del canal de sodio: Cada canal de sodio consiste en una única subunidad alfa que contiene un poro central
conductor de iones asociado con las subunidades beta accesorias.
- Bloqueo de canales: Las toxinas biológicas como la batracotoxina, la aconitina, la veratridina y algunos venenos de escorpión se unen a los receptores dentro del canal y previenen la inactivación. Esto da como resultado un influjo prolongado de
sodio a través del canal y la despolarización del potencial de reposo.
Características de la estructura y la actividad
de los anestésicos locales
Los anestésicos locales más pequeños y más altamente lipofílicos
tienen una tasa de interacción más rápida con el receptor del canal
de sodio. Como se indicó antes, la potencia también se correlaciona positivamente con la solubilidad de los lípidos. La lidocaína, la
procaína y la mepivacaína son más solubles en agua que la tetracaína, la bupivacaína y la ropivacaína. Los últimos agentes son más
potentes y tienen una duración más prolongada de la acción anestésica local.
ANESTÉSICOS LOCALES
COMÚNMENTE USADOS Y SUS
APLICACIONES
ARTICAÍNA
Aprobado para su uso en Estados Unidos como anestésico dental
en abril de 2000, la articaína es única entre los anestésicos aminoamídicos en tener un anillo de tiofeno, en lugar de benceno, así como un grupo éster adicional que está sujeto al metabolismo mediante esterasas plasmáticas. La modificación del
anillo sirve para potenciar la lipofilia y, de este modo, mejorar la
penetración del tejido, mientras que la inclusión del éster conduce
a una semivida plasmática más corta (alrededor de 20 minutos),
impartiendo potencialmente un mejor índice terapéutico con respecto a la toxicidad sistémica. Estas características han llevado a
una gran popularidad en la anestesia dental, donde generalmente
se considera que es más efectiva y quizá más segura que la lidocaína, el estándar anterior. Comparados con estos atributos positivos,
existe la preocupación de que el desarrollo de parestesias persistentes, aunque sean poco frecuentes, puede ser tres veces más común con articaína. Sin embargo, la prilocaína se ha asociado con
una incidencia relativa aún mayor (el doble que la articaína). Es importante destacar que éstos son los únicos dos anestésicos dentales
que se formulan como soluciones a 4%; todos los demás se comercializan en concentraciones más bajas (p. ej., la concentración máxima de lidocaína utilizada para anestesia dental es de 2%), y está
bien establecido que la neurotoxicidad anestésica es, hasta cierto
punto, dependiente de la concentración. Por tanto, es bastante posible que el riesgo incrementado se derive de la formulación más
que de una propiedad intrínseca del anestésico. En una encuesta
reciente de escuelas dentales de Estados Unidos y Canadá, más de
la mitad de los encuestados indicaron que 4% de articaína ya no se
usa para el bloqueo del nervio mandibular.
BENZOCAÍNA
Como se indicó antes, la pronunciada lipofilia de la benzocaína ha
relegado su aplicación a la anestesia tópica. Sin embargo, a pesar
de más de un siglo de uso para este propósito, su popularidad ha
disminuido de modo reciente debido a las crecientes preocupaciones con respecto a su potencial para inducir la metahemoglobinemia. Los niveles elevados pueden deberse a errores innatos o pueden ocurrir con la exposición a un agente oxidante, y tal es el caso
de la exposición significativa a la benzocaína. Debido a que la metahemoglobina no transporta el oxígeno, los niveles elevados plantean un riesgo grave, con una gravedad que, obviamente, es paralela a los niveles sanguíneos.
BUPIVACAÍNA
Sobre la base de la preocupación por la cardiotoxicidad, a menudo
se evita la bupivacaína para las técnicas que demandan grandes volúmenes de anestésico concentrado, como los bloqueos epidurales
o de nervios periféricos realizados para la anestesia quirúrgica. Por
el contrario, las concentraciones relativamente bajas (≤0.25%) se
utilizan con frecuencia para lograr una anestesia periférica prolongada y analgesia para el control del dolor posoperatorio, y el fármaco goza de popularidad similar cuando la infiltración anestésica se
utiliza para controlar el dolor de una incisión quirúrgica. A menudo es el agente de elección para las infusiones epidurales utilizadas
para el control del dolor posoperatorio y para la analgesia del parto. La bupivacaína espinal no es adecuada para el paciente externo o la cirugía ambulatoria, ya que su duración de acción relativamente prolongada puede demorar la recuperación, lo que da como resultado una estadía más prolongada
antes del alta hospitalaria.
CLOROPROCAÍNA
La introducción de la cloroprocaína en la práctica clínica en 1951
representó una reversión a la plantilla de amino-éster anterior. La
cloroprocaína ganó un uso generalizado como agente epidural en
la anestesia obstétrica donde su rápida hidrólisis sirvió para minimizar el riesgo de toxicidad sistémica o exposición fetal. Los informes desafortunados de lesión neurológica asociada con la mala colocación intratecal aparente de grandes dosis destinadas al espacio
epidural llevaron a su casi abandono. El inicio y la duración de la acción de la cloroprocaína espinal son incluso más cortos que los de la lidocaína. Actualmente se comercializa en Europa una formulación específicamente para anestesia raquídea, y
existe un uso no aprobado considerable de una solución libre de
conservantes en Estados Unidos. todavía encuentra cierto uso actual como anestésico epidural, en especial en circunstancias donde hay un catéter permanente y la necesidad de obtener de modo rápido anestesia quirúrgica,
como la cesárea para una parturienta en parto con un feto comprometido.
COCAÍNA
El uso clínico actual de la cocaína se limita en gran medida a la
anestesia tópica para los procedimientos de oídos, nariz y garganta, donde su vasoconstricción intensa puede servir para reducir el
sangrado. Incluso aquí, el uso ha disminuido a favor de otros anestésicos combinados con vasoconstrictores debido a las preocupaciones sobre la toxicidad sistémica, así como la inconveniencia de
dispensar y manejar esta sustancia controlada.
ETIDOCAÍNA
Introducido junto con bupivacaína, la etidocaína ha tenido una
aplicación limitada debido a sus escasas características de bloqueo.
Tiene una tendencia a producir un bloqueo diferencial inverso (es
decir, en comparación con otros anestésicos, como la bupivacaína,
produce un exceso de bloqueo motor en relación con el bloqueo
sensorial), que rara vez es un atributo favorable.
LEVOBUPIVACAÍNA
Este enantiómero S(–) de bupivacaína es algo menos cardiotóxico que la mezcla racémica. También
es menos potente y tiende a tener una mayor duración de acción,
aunque la magnitud de estos efectos es demasiado pequeña como
para tener una significación clínica sustancial. De modo curioso, el
trabajo reciente con la resucitación de lípidos sugiere una posible
ventaja de la levobupivacaína sobre la ropivacaína, ya que la primera es más eficazmente secuestrada en un denominado drenaje de
lípidos, lo que implica una mayor capacidad para revertir los efectos tóxicos en caso de que ocurran.
LIDOCAÍNA
Además del problema de la alta incidencia de TNS con la administración espinal, la lidocaína ha tenido un excelente registro como
anestésico de duración intermedia y sigue siendo el estándar de referencia contra el cual se comparan la mayoría de los anestésicos.
MEPIVACAÍNA
Aunque es estructuralmente similar a la bupivacaína y la ropivacaína, la mepivacaína muestra propiedades clínicas comparables a la lidocaína. Sin embargo, difiere de la lidocaína
con respecto a la vasoactividad, ya que tiene una tendencia a la vasoconstricción en lugar de la vasodilatación. Esta característica
quizás explica su duración de acción ligeramente más larga, lo que
la ha convertido en una opción popular para los principales bloques periféricos. La lidocaína ha conservado su dominio sobre la
mepivacaína para la anestesia epidural, donde la colocación rutinaria de un catéter niega la importancia de una mayor duración.
Más importante aún, la mepivacaína se metaboliza de manera lenta por el feto, por lo que es una opción deficiente para la anestesia
epidural en la parturienta.
PRILOCAÍNA
La prilocaína tiene la mayor eliminación de los anestésicos aminoamida, lo que confiere un riesgo reducido de toxicidad sistémica.
Desafortunadamente, esto se ve contrarrestado por su propensión
a inducir metahemoglobinemia, que resulta de la acumulación de
uno de sus metabolitos, la ortotoluidina, un agente oxidante. Como anestésico espinal, la duración de la acción de la prilocaína es
ligeramente más larga que la de la lidocaína. Está ganando cada
vez más uso para la anestesia raquídea en Europa, donde se ha comercializado específicamente para este propósito. No existe una
formulación aprobada en Estados Unidos y no existe una formulación que sea apropiada para su uso para la anestesia raquídea como
indicación no reportada en la etiqueta.
ROPIVACAÍNA
La ropivacaína es un enantiómero S(–) en una serie homóloga que
incluye bupivacaína y mepivacaína, que se distingue por su quiralidad y el grupo propilo del anillo de piperidina. Su
cardiotoxicidad reducida percibida ha llevado a un uso generalizado de bloqueos periféricos de gran volumen. También es una opción popular para las infusiones epidurales para el control del trabajo de parto y el dolor posoperatorio. Aunque hay algunas pruebas
que sugieren que la ropivacaína podría producir un bloqueo diferencial más favorable que la bupivacaína, la falta de potencia clínica equivalente agrega complejidad a tales comparaciones.
EMLA
El término eutéctico se aplica a mezclas en las que la combinación
de elementos tiene una temperatura de fusión más baja que sus elementos componentes. La lidocaína y la prilocaína pueden combinarse para formar una mezcla de este tipo, que se comercializa como mezcla eutéctica de anestésicos locales (EMLA, eutectic mixture
of local anesthetics). Esta formulación, que contiene 2.5% de lidocaína y 2.5% de prilocaína, permite la penetración anestésica de la capa queratinizada de la piel, produciendo entumecimiento localizado. Se usa comúnmente en pediatría para anestesiar la piel antes
de la punción venosa para la colocación del catéter intravenoso.
RESUMEN Fármacos utilizados para anestesia local
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